Glokom

Glokom

Glokom, göz içi basıncının yükselmesi nedeniyle görme sinirinin giderek zayıflamasına ve böylece görme alanı kaybına yol açan ciddi bir hastalıktır. Görme alanı kaybı ilerleyerek görme kaybına kadar gidebilir. Glokom, tüm dünyada en sık kalıcı görme kaybı nedenidir. Kırk yaşın üzerinde yaklaşık olarak her 40 kişiden 1'inde görülür ve hastalığın ortaya çıktığı 20 kişiden 1'inde her iki gözde kalıcı görme kaybına, yani körlüğe neden olur. Toplumda 40 yaş üzerinde yüzde 2, 60 yaş üzerinde yüzde 10 oranında görülür. Glokom, herkeste ve her yaşta görülebilir. Ancak 40 yaşın üzerinde olanlar, ailesinde glokom bulunan kişiler, şeker hastalığı, hipertansiyonu, yüksek miyopisi ve damar hastalığı bulunanlar glokomun daha sık görüldüğü grupta yer alırlar.

Glokom Riskini Artıran Faktörler

• Ailede glokom öyküsünün olması (genetik yatkınlık) 35 yaşın üzerinde olunması
• Şeker hastalığı
• Şiddetli kansızlık veya şoklar
• Yüksek-düşük sistemik kan basıncı (vücut tansiyonu)
• Yüksek miyopi
• Yüksek hipermetropi
• Migren
• Uzun süreli kortizon tedavisi
• Göz yaralanmaları
• Irksal faktörler
 

Göz içi basıncının yükselmesi, her zaman görme sinirinde hasarlanmaya neden olmaz. Bu durumda “oküler hipertansiyon” terimi kullanılır ve hasta takipte tutulur. Bu kişilerde glokom, yani görme sinirinde hasar gelişme riski 8 kat kadar daha fazladır.

Glokom Nasıl Anlaşılır?

Birçok glokom çeşidi vardır. Fakat en sık görülen glokom tipi açık açılı glokomdur. Özellikle, “kronik açık açılı glokom” adı verilen en sık görülen glokom çeşidinde, eğer göz içi basıncı çok yüksek seviyelerde değilse hastalık hiçbir belirti vermeden sinsi olarak seyreder. Göz içi basıncı 40’lı değerlerin üzerine hızlıca yükselmediğinde ağrı oluşmaz. Görme alanı kaybı da yavaş geliştiğinden hastalar fark edemez ve ilerlemiş dönemde ancak yakınmalar tanı için doktora götürür. Glokom tanısı çoğunlukla başka bir nedenle, sıklıkla da sıradan bir gözlük muayenesi veya basit nedenlerle doktora başvuran hastalarda yapılan ayrıntılı bir muayene sırasında konulur. Göz dibi muayenesi ve göz tansiyonu ölçülmesi rutin bir göz muayenesinde mutlaka yapılmalıdır.

“Kapalı açılı glokom” dediğimiz diğer bir glokom türü, daha gürültülü bir klinik tablo oluşturur. “Akut glokom krizi” denilen ve göz içi basıncının ani olarak çok yüksek düzeylere yükselmesiyle ortaya çıkan, şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, gözün kıpkırmızı olması, bulantı, kusma gibi bir tabloyla kendini gösterir. Bu durumda tanı çok kolaydır ve acil tedavi gerekir.

Tanı Kriterleri: 

Göz İçi Basıncı

Glokom teşhisinde göz doktorlarının klasik olarak birlikte aradıkları üç bulgu gereklidir. Bunlardan birincisi, göz içi basıncının yüksek olmasıdır. Normalde göz içi basıncı 10-20 mm. civa basıncı düzeyindedir. Göz içi basıncının 20 mm cıva basıncının üzerinde bulunması çoğunlukla glokom lehindedir, ancak sadece göz içi basıncının yüksek bulunması, glokom teşhisi için yeterli değildir. Çünkü göz içi basıncı 20 mm civanın üzerinde olduğu halde normal olan gözler olduğu gibi, göz içi basıncı 20 mm civanın altında olmasına rağmen glokomlu olan gözler de mevcuttur.

“Air puff tonometre” denilen yöntemle hava üflenerek, “Applanasyon tonometresi” denilen yöntemle bir damla ve boya konulup göze temas edilerek ve benzer başka metotlarla göz tansiyonu ölçülebilir. Hangi metotla ölçülürse ölçülsün gözün ön merceği denilen korneanın kalın veya ince olması tansiyon değerini etkiler. Kalın kornealarda yanlışlıkla yüksek, ince kornealarda ise yanlışlıkla düşük sonuçlar elde edilir. Bu nedenle “Pakimetri” denilen kornea kalınlığının ölçülmesi ve cihazların bilgisayar programlarında bulunan düzeltmeler yapılarak gerçek göz tansiyonunun saptanması glokom hastalarında önemlidir.

Göz Dibi Muayenesinde Görme Siniri

Glokom teşhisi için ikinci olarak aranılan bulgu, göz dibi muayenesinde görülen göz siniri hasarıdır. “Çanaklaşma” veya “çukurlaşma” dediğimiz bulgu, görme siniri hasarı konusunda uyarıcıdır. Çanaklaşma, bazı kişilerde ve büyük görme sinir çapına sahip olanlarda normalin farklı bir görüntüsü olarak bulunabilir. Ancak şüphe oluşturan oranlardaki çanaklaşmalar mutlaka ileri tekniklerle incelenmelidir. Bu teknikler; HRT(Retinal aser tomografi) ile optic sinir çapı, sinir ve cup volüm ölçümü ile OCT (oküler komputerize tomografi) ile sinir lifleri kalınlığı ölçümüdür.

Görme Alanı

Görme alanı muayenesinde, görme sinirindeki hasarı gösteren görme alanı bozulmaları incelenir. Görme alanı bozulmalarının morfolojisi ve sayısal değerlendirmeleri bozulmanın glokoma ait olup olmadığının değerlendirmesini sağladığı gibi ilerleyen bozuklukların yakalanması da mümkündür. Tedavideki glokom hastalarında da hedef göz içi basıncında gidilip gidilmediğinin değerlendirmesi görme alanı ile yapılır.

Glokom Türleri: 

Açık Açılı Glokom

En sık görülen glokom tipidir. Toplumun yaklaşık yüzde 1'inde ve daha çok 40 yaşın üzerinde görülür. Erken dönemde hastanın şüpheleneceği bulgusu yoktur. Görme alanı yavaş yavaş kaybedilir ve çok daraldığında belki hasta elini kolunu çarpması arttığı için fark etmeye başlar. Bu aşamadan sonra ise hasar kalıcı olmuştur ve geri döndürülemez. Uzun süre ve oldukça yüksek giden tansiyonlarda kornea bulanıklığı oluşabilir, hastalar bunu ışıkların etrafında renkli halkalar görme veya bulanık görme dönemleri olarak tanımlarlar. Açık açılı glokomda, gözün drenaj bölgesi olan trabeküler ağda henüz tam çözemediğimiz bir direnç oluşmaktadır. Bu, kronik bir hastalıktır. Kalıtsaldır. Yavaş ilerlediği için erken tanı konulup uygun tedavi verildiğinde hasarlanma önlenebilir ve sağlıklı görme korunabilir.

 Normal Basınçlı Glokom

“Düşük basınçlı glokom” olarak da bilinir. Normal göz içi basıncına karşın görme alanı kaybı ve görme siniri hasarı vardır. Bu kişilerde görme sinirinin damarsal beslenmesinde bir sorun olduğu bilinmektedir. Tansiyon en alt düzeylere indirilmeli ve görme sinirinin beslenmesini artıracak önlemler alınmalıdır.

Açı Kapanması Glokomu

Asyalılarda ve hipermetroplarda daha sıktır. Bu kişilerde ön kamara, normal kişilere göre daha sığdır. Kornea ve iris arasında trabeküler ağın bulunduğu açı dardır. Yaşlandıkça da lensin büyümesine bağlı olarak bu açı daha da daralır ve göz içi basıncı yükselir. Açı tamamen kapandığında ise akut glokom krizi meydana gelir. Çok ağrılıdır, hatta bulantı ve kusma olabilir. Göz kızarır, kornea ödemlendiği için bulanıklaşır. Bu, acil bir durumdur. Tedavi geciktirilirse kısa zamanda görüş kaybedilir. Hızlıca tansiyon düşürülmeli ve cerrahi yöntemlerle kalıcı düşüş sağlanmalıdır. Gecikilen olgularda açı bölgesinde oluşan kalıcı yapışıklıklar tedaviyi güçleştirebilir.

Pigmenter Glokom

Bir açık açılı glokom şeklidir. Erkeklerde daha sık görülür. Genellikle 20-30 yaşlarında başlar. Miyoplarda daha sıktır. Bu kişilerde iris lense yakın olup hareketi esnasında göze renk veren pigment göz içi sıvısına dökülür ve trabeküler ağı tıkar. Böylece basınç yükselir.

Eksfoliasyon Sendromu

İleri yaşlarda bazı kişilerde lens üzerinde saç kepeği gibi bir materyal birikir. Biyomikroskopik muayenede bu materyal görülebilir. Bu madde açıda ve hatta vücutta pek çok dokuda da bulunmuştur. Açının drenaj özelliği bozulur ve bir çeşit açık açılı glokom oluşur. Materyalin birikim şiddetine göre ilaçlarla tansiyon düşürülmesi biraz daha zor olabilir.

Neovasküler Glokom

Retina tabakasında şeker hastalığına bağlı veya damar tıkanıklığı sonucu beslenme bozukluğu olduğunda yeni damar oluşumunu sağlayan bazı maddeler açığa çıkar. Bunların etkisi ile kanamaya hazır, normal düzenini yitirmiş ve yumaklar şeklinde ilerleyen yeni damarlar retina ve iris üzerinde oluşurlar. İris üzerinden açıya ilerleyen bu damarlar tansiyonu yükseltir. Tedavisi zor ve ağır bir tablodur. Son yıllarda göz içi enjeksiyonlarla bu damarlar geriletilebilirse tedavi kolaylaşmaktadır.

Konjenital Glokom

Doğuştan itibaren vardır. Birkaç ay içinde gözde belirgin bir büyüme, sulanma ve bulanıklaşma ile kendini belli eder. Erken cerrahi tedavi yapılmazsa körlükle sonlanır. Doğuştan göz tansiyonlu bebeklerin doğduğunun ilk günü iri gözleri vardır ve gözlerinin renkli kısımları kocamandır. Saydam tabakanın su toplamasından dolayı gözleri gri olarak gözükür. Işıktan rahatsız olur, şiddetli yaşarmaları olur. Açı yapısının gelişmesindeki anormalliklerden oluşan bir hastalıktır. Bir de doğduktan sonraki zaman içerisinde bu hastalığa yakalananlar vardır. Ailelerin gözleri iri olan, ışığa bakamayan ve şiddetli yaşarmaları olan çocuklarını mutlaka bir göz doktoruna götürmeleri gerekir. Bebeklerde görülen göz tansiyonu hastalığının tedavisi, gözün sıvı çıkış kanalları gelişmediği için, ameliyattır. Erken tanı ve etkin tedavi önemlidir.

Oküler Hipertansiyon

Bazı gözlerde ortalama değerlerin üstünde göz içi basıncı saptanabilir ancak görme alanında hasar saptanmaz. Diğer bir deyişle, görme sinirleri normaldir. Bu hastalarda yakından takip ile hasarlanma başladığında glokom tanısı konularak ilaç başlanılır. Bu yüzden yakın ve tetkiklerle takipleri uygundur. Risk yaşamamak adına ilaç başlanılması ömür boyu gereksiz ilaç kullanımına neden olacağından kaçınılmalıdır.

Glokom Tedavisi: 

İlaç Tedavisi

Glokomun ilaçla tedavisinde kullanılan birçok damla bulunmaktadır. Bu damlalar, aynı etki mekanizmasına sahip farklı moleküller olduğu gibi farklı etki mekanizmalarına sahip olanlar da vardır. Gözün içinde yapılan sıvının açıdan veya “koroid” dediğimiz damarsal yapı tabakasından dışa atımını kolaylaştıran, damar direncini düşürerek akımı artıran ve sıvının yapımını azaltan damla etkileri vardır. Bir veya birden fazla (genellikle en fazla 3'tür) damla kullanarak göz tansiyonu hedef seviyelere çekilmeye çalışılır. Damla tedavisine başlamadan önce hastada kalp-akciğer rahatsızlığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünkü glokom tedavisinde kullanılan damlaların bazıları, solunum zorluğuna ve kalpte ritim bozukluklarına yol açabilir. Bu nedenle bu tür ilaçlar dikkatle kullanılmalıdır. Yine bazı tür glokom damlaları da görme bulanıklığına, gözde ağrıya, baş ağrısına ve alerjik reaksiyonlara neden olabilirler. Ayrıca göz içi basıncının düşürülmesinde kullanılan ve ağızdan alınan bazı ilaçlar (tabletler) mevcuttur. Fakat bu ilaçlar, göz içi basıncını kısa sürede düşürmek için birkaç gün süreyle kullanılan ilaçlardır. Uzun süreli kullanılmaları durumunda kan elektrolit dengenin bozulması (özellikle potasyum kaybı), ellerde, ayaklarda uyuşmalar ve uzun vadede böbrek taşları oluşması gibi yan etkiler ortaya çıkar. Glokomlu bir hastada göz içi basıncı damla tedavisi ile normal düzeyde seyrediyorsa ve sürekli bu düzey korunuyorsa, hasta bu damlaları sürekli ve düzenli olarak hayat boyu kullanmak zorundadır.

Lazer Tedavisi

Glokom tedavisinde, ilaç tedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda lazer, ameliyattan önce uygulanabilen ara bir tedavi seçeneğidir. İlaç sayısını azaltmak veya cerrahiden önce yeterli cevap yoksa ilaçlara ek olarak uygulanabilir. Değişik lazer tipleri ile tedavi artırılmış olsa da lazer tedavisi yeterli basınç düşüşü çok sağlamamakta ve etkisi 2 yıl gibi sınırlı olmaktadır. Ancak cerrahi zorluğu olan bazı hastalar için ara bir tedavi seçeneği olmaktadır. Ayrıca kapalı açı ve dar açılı glokomlarda iriste sıvı akımını sağlayacak bir açıklık oluşturan lazer iridotomiler için de lazer kullanılmaktadır. Bu tedaviler kalıcı etkilidir ve dar açılı glokomda akut krizleri önlemek için iyi bir yöntemdir.

Cerrahi Tedavi

Eğer, glokomlu bir hastada göz içi basıncı kullanılan bütün ilaçlara rağmen normal düzeye indirilemiyorsa, göz siniri tahribatı giderek ilerliyor ve görme alanı giderek kötüleşiyorsa ameliyat gereklidir. Ayrıca damla damlatma konusunda uyumsuz olan hastalarda, konjenital glokomlarda ve bazı ekollere göre de ömür boyu ilaç tedavisinin yüksek maliyetinden korunmak için de cerrahi önerilebilir.

Cerrahi tekniklerin amacı, içeride fazla yapılan sıvıyı yeni bir drenaj kanalı veya var olan kanalın fonksiyonunu artırmak yolu ile dışarı alabilmektir. Bunun için değişik pek çok teknik kullanılmaktadır.

Cerrahi tedavinin zorluğu açılan kanalın doku iyileştirme, yara iyileştirme gücü ile kapanma riskidir. Bu durumda tansiyon yeniden yükselebilir. Aynı gözde farklı ve tekrarlayan cerrahi teknikler birkaç kez uygulanabilir ama her seferinde başarı şansı daha azalmaktadır. Başarıyı artırmak için cerrahi sırasında veya sonrasında özel ilaçlar kullanılarak kapanma azaltılmaya çalışılmaktadır. Çok ilerlemiş dönemde tanı konulan glokomlarda tüm tekniklere karşın tansiyon düşürülemeyebilir ve giderek daralan görme alanı ani görme kayıpları ile sonlanabilir. Tanı yöntemlerinin gelişmediği, tedavi için ilaçların da sınırlı olduğu daha eski zamanlarda tamamen görme kaybı ile doktora gelen hastalar görülmekteydi. Ancak hekime ulaşılabilirlik ve teknolojik gelişimler arttıkça erken tanı ve tedavi kolaylaşmıştır. Bu şansı yakalayabilmek için herkesin bilinçli olarak hiç yakınması olmasa bile ayrıntılı ve tansiyonun da ölçüldüğü bir göz muayenesinden periyodik olarak geçmesi gereklidir.