Helicobacter pylori

Pylori tüm dünyada ve Türkiye'de en yaygın infeksiyon etkenlerinden biri ve ülkemizdeki prevalansı %80'ler civarındadır. Pylori'nin mide mukozasındaki prevalansı ve insidansı gelişmişlik oranlarına ve yaşa göre ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Gelişmekte olan ülkelerde %60-85 arasında değişen prevalans, gelişmiş ülkelerde kişisel hijyene verilen önem ve yapılan başarılı eradikasyon çalışmalarıyla %10-30'lara kadar geriletilmiştir. Pylori'nin mide kolonizasyonu sıklıkla asemptomatik seyretmekte, taşıyıcıların ancak %30'unda hayatın herhangi bir döneminde mide ve oniki parmak bağırsak sorunları görülmektedir.

Sonuç olarak H. pylori ile kolonize kişilerde kronik aktif gastritle başlayan ve olguların %2-4'ünde 10 yıllık bir süre içerisinde mukozal hücrelerdeki hasara bağlı olarak difüz veya intestinal tip adenokarsinomaya kadar giden değişimler ortaya çıkmaktadır. H. pylori pozitif kişilerde mide kanseri gelişme riski, negatif hastalara göre 20 kat fazla bulunmuştur. Ayrıca, atrofik gastritte, B vitamini absorpsiyonundaki yetmezliğe bağlı olarak görülen anemiler, arterit, ateroskleroz ve immün trombositepenik purpura gibi mide dışı hastalıklarlada ilişkilidir.

Bulaşma

Pylori'nin insandan insana geçişi mümkündür. Mikrobun geçiş yolu tam olarak bilinmemekle birlikte, insanlar arasında fekal-oral yolla (dışkı ürünlerinin ağıza alınmasıyla) veya oral-oral yolla (tükrük, salya vb.) bulaştığı düşünülmektedir. Pylori infeksiyonları genellikle çocukluk döneminde aile içi "anneden bebeğe” bulaş yoluyla kazanılmaktadır. İnfekte annelerin çocuklarında, infekte olmayanlara göre beş kat daha fazla H. pylori infeksiyonu görülmüştür. H. pylori infeksiyonları sıklıkla çocukluk döneminde kazanılır ve birden fazla suş bu dönemde midede kolonize olabilir. Ancak suşların çoğu spontan (kendiliğinden) olarak eradike (yok) edilirken, mide mukozasına ve konağın immün sistemine uyum sağlayan bir genotip konakta kalıcı kolonizasyon gösterebilir. 

Tanı

Pylori infeksiyonlarında tanı; klinik bulgular, klinik materyalde mikroorganizmanın kendisinin, genomuna ait spesifik dizilerinin, antijenlerinin veya antijenlerine karşı konakta gelişen antikor yanıtının gösterildiği mikrobiyolojik yöntemler ve histopatolojik incelemelerle konulur. Pylori ile infekte insanların %100'ünün histopatolojik olarak gastriti olduğu halde çoğu asemptomatiktir. H. pylori ile infekte olan yetişkinlerin yaklaşık %30'unda dispeptik semptomlar vardır. Dispeptik yakınmaları olanlarında da %20'sinde peptik ülser, %1-2'sinde mide kanseri olma riski vardır. Dispeptik semptomlarla başvuran tüm hastalara H. pylori testi yapılmalıdır. Alarm semptomları varsa veya yaşı 40'ın üzerinde ise endoskopi dahil tüm inceleme yapılmalıdır.
 

Mide kanseri

Hastaya endoskopi düşünülmüyorsa H. pylori için noninvaziv testlerden Üre nefes testi veya H. pylori dışkı antijen testi yapılmalıdır. Asemptomatik olgularda (şikayeti olmayan kişilerde) rutin H. pylori testi yapmak önerilmemektedir. Test sonucu pozitif çıkan hastalarda tedavi vermemek etik değildir.

Mikrobiyolojik Tanı

• Hasta dışkısında mikroorganizmaya ait antijenlerin arandığı dışkı antijen testleri
• Üre nefes testleri
• Serum, plazma, tükürük veya idrarda H. pylori antijenlerine karşı antikorların arandığı serolojik testleri
• Biyopsi bazlı; biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi, hızlı üreaz testleri ve nükleik asit amplifikasyon testleri

Tedavi

Maalesef günümüzde H. pylori'yi eradike edecek tek antibiyotik yoktur. Yan etkiye sahip olmayan, direnç geliştirmeyen ideal bir antibakteriyel ajana halen sahip değiliz. H. pylori infeksiyonunda ilk seçenek tedavi PPİ + klaritromisin + amoksisilin ile kombinasyon içeren üçlü tedavidir. Birinci basamak bu tedavi rejimindeki eradikasyon oranlarının %75-90 arasında değiştiği bilinmektedir fakat ülkemizde değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda bu oranın %45-60'lara kadar gerilediği bulunmuştur. Tedavi başarısızlığındaki ana neden antibiyotik direncidir. Direnç oranları bölgelere göre çok farklılık göstermektedir. Her ne kadar 1990'lı yıllarda tanı almış hastalarda birinci seçenek antibiyotiklerin yer aldığı kombine tedavilerle yüksek eradikasyon sağlanabilmişse de, 2000'li yılların başından itibaren özellikle endemik ülkelerde bu antibiyotiklere karşı direnç gelişmiş ve tedavide başarısızlık oranları artmıştır. Ülkemizde de antibiyotik direncinin oldukça yüksek olduğu görülmektedir. Bu nedenle ilk seçenek tedavi protokolleri artık etkisiz kalmaktadır. Eradikasyon oranlarının %80'nin altına düştüğü bölgelerde alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir.

• Tedavi süresinin uzatılması,
• Dörtlü tedaviler,
• Ardışık tedaviler,
• Adjuvan tedavi,
• Farklı antibiyotiklerin (furazolidon, tinidazol, levofloksasin) kullanıldığı protokollerdir.
 

Üçlü tedavinin süresi konusunda tartışma halen devam etmektedir. Bazı araştırıcılar 7-10 günlük bir süreyi uygun görürken, diğerleri en uygun sürenin 14 gün olduğunu kabul etmektedir. Üçlü tedavi iki hafta yapılırsa eradikasyon oranı yedi günlük tedaviden %7-9 daha iyidir. Dörtlü tedavilerle (PPİ, bizmut, tekrasiklin ve metronidazol) yüz güldürücü oranlar elde edilmiştir. Ardışık tedavi şemalarıyla (14 gün PPİ, ilk yedi gün amoksisilin, 8-14. günlerde metronidazol, tetrasiklin) %90'ın üstünde eradikasyon oranları gözlenmiştir. Adjuvan tedavi ile farklı antibiyotiklerle eradikasyon oranları artırılmaya çalışılmış, ancak umulan sonuçlar alınamamıştır.

Farklı antibiyotiklerin (furazolidon, tinidazol, levofloksasin) bulunduğu protokoller genelde ikinci basamakta kullanılmakta fakat eradikasyon oranı düştükçe bu antibiyotikler birinci basamak tedavide kullanılmaktadır. Sonuç olarak, H. pylori sık görülen bir enfeksiyon olup, ülser, mide kanseri ve lenfomaya neden olabilmektedir. Bulaşı önlemede hijyen önemlidir. Tedavide antibiyotikler ve proton pompa inhibitörü kullanılmaktadır ancak antibiyotik direncinin artması nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır.