Kolon Divertiküler
Kolon Divertiküler Hastalığı
Kolonun divertiküler hastalığı kas tabakasındaki bazı yetersizlikler nedeniyle mukozanın dışa doğru balonlaşmasıdır. Genellikle bulgu vermez. Sıklığı 40 yaş altındaki kişilerde %10’un altında iken, 80 yaş ve üstü hastalarda %50 ile %66 arasında değişmektedir.
Patogenez
Mukozayı besleyen damarların kas tabakasına girdiği bölgelerdeki zayıflık nedeniyle kolon divertikülleri bu alanlarda daha sık görülür. Genellikle distal kolonda rastlanır ve hastaların %90’ında sigmoid kolonda divertiküller vardır. Kolonun divertiküler hastalığının etyolojisi ile ilgili olarak en çok kabul görmüş faktörler; kolon duvar direncindeki değişiklikler, kolon motilite bozuklukları ve diyette özellikle lifli gıdaların eksikliği şeklinde sıralanabilir. Düşük lif içerikli diyet düşük hacimli ve daha az su tutan gayta oluşumuna ve gastrointestinal sistem çalışmasında yavaşlamaya neden olur. Tüm bu faktörler de kolon içi basıncı arttırır ve kolon içeriğinin dışarı atılımını zorlaştırır. Divertikülozisi olan hastalarda kolonda artmış intraluminal basınç gösterilmiştir. Fiziksel inaktivite, konstipasyon, obezite, sigara içiciliği ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımının da divertiküler hastalık gelişme riski ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Divertiküler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gücünün yaş arttıkça azalmasıdır. Son dönemlerde inflamasyonun da divertiküloziste etyolojik faktörler arasında yer alabileceği öne sürülmektedir .
Tanı
Divertikülü olan hastaların pek çoğu asemptomatiktir. Ancak bazı hastalarda karın ağrısı, şişkinlik ve kabızlık gibi semptomlar olabilir. Uzun yıllar divertikülozis tanısında standart yöntem olarak Baryumlu grafi kullanılmıştır. Baryumlu grafi divertiküllerin yeri ve sayısı konusunda bilgi vermekle birlikte klinik önemleri ile ilgili herhangi bir bulgu vermez . Günümüzde divertiküllere genellikle kolonoskopi sırasında rastlantısal olarak tanı konmaktadır. Komplikasyonların tanısında bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) gerekli olabilir.
Tedavi
Divertiküler hastalıkta tedavinin amacı; semptomların giderilmesi, komplike olmamış hastalarda semptomların tekrarının önlenmesi ve komplikasyonların engellenmesidir . Günümüze kadar yüksek lif içerikli diyet, spasmolitikler, probiyotikler, antibiyotikler ve mesalazine (5-ASA) gibi pek çok tedavi yöntemi önerilmiştir. Lifli gıda tüketimi ve divertiküler hastalık gelişimi arasında ters ilişki olduğu gösterilmiştir. Özellikle meyve ve sebzelerde bulunan çözünmeyen liflerin divertiküler hastalık konusunda daha da koruyucu olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle asemptomatik divertiküler hastalığı olanlara meyve ve sebze tüketimini arttırmaları önerilmektedir. Probiyotiklerin tedavideki rolü de tam olarak bilinmemektedir.
Komplikasyonlar
Divertikülit, divertiküler hastalığı olanların %10-25’inde görülen en sık komplikasyonlardan biridir. Divertikülitin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte divertikül boynundaki staz ya da obstrüksiyon sonucu gelişen bakteriyel aşırı çoğalma ya da lokal doku iskemisinin patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. Divertikülit, akut ya da sürekli, genellikle sol alt kadranda lokalize karın ağrısı ile kendini gösterir. İştahsızlık, bulantı, kusma eşlik edebilir. Ateş ve lökositoz genellikle mevcuttur. Fizik muayenede sol alt kadranda lokalize hassasiyet ile birlikte defans ya da rebound hassasiyet de bulunabilir . Divertikülitin ayırıcı tanısında akut apandisit, Crohn hastalığı, iskemik kolit, kolon kanseri, psödomembranöz enterokolit ve kadın hastalarda jinekolojik hastalıkları da içeren bir dizi hastalık akılda tutulmalıdır. Bu hastaların genelikle yaşlı oldukları göz önüne alındığında iskemik kolit özellikle önem taşımaktadır. Ancak direkt karın grafisindeki parmak izi işareti ve hematokezya varlığı daha çok iskemik kolit lehinedir. Genellikle klinik bulgularla ayırıcı tanı yapmak çok zor olmamaktadır. Abse ya da flegmon varsa, fistül ya da yapışıklık oluşursa, bağırsak obstrüksiyonu ya da peritonit gelişirse komplike divertikülitten bahsedilir. Görüntüleme yöntemleri içinde divertikülit tanısında en yararlı olan kontrastlı bilgisayarlı tomografidir (BT). Kontrastlı BT’nin sensitifitesi %93–97, spesifisitesi ise yaklaşık %100’dür. Perikolik yağ dokunun inflamasyonu, kolon duvar kalınlığının 4 mm’den fazla olması ve apse varlığı BT’de divertiküliti düşündüren bulgulardır.
Akut divertikülit tanısında perforasyon riski nedeniyle kolonoskopi ve sigmoidoskopiden kaçınılmalıdır. Ancak hastalık tablosu yatıştıktan 6 hafta sonra malignensi ya da inflamatuvar bağırsak hastalıkları gibi diğer hastalıkları ekarte etmek için kolonoskopi yapılması önerilmektedir .
Komplike olmamış divertikülitte ilk yapılması gereken hastanın hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediğinin saptanmasıdır. Bu kararda hastanın başvuru şekli, oral alımı tolere edip edememesi, eşlik eden hastalıkları ve poliklinik takiplerinin güvenilirliği önemlidir. Genellikle yaşlı hastalarda hastaneye yatırılarak takip ve tedavi etmek gerekmektedir. Akut divertikülit atağı ile başvuran hastaların çoğu konservatif tedaviye yanıt verir ancak hastaların %15-30’unda cerrahi tedavi gerekir.
Divertikül kanamaları divertikülozisi olan hastaların yaklaşık olarak %15’inde görülür. Klinikte genellikle ağrısız, ani başlangıçlı alt gastrointestinal sistem kanaması olarak bulgu verir. Hastaların yaklaşık %90’ında kanama kendiliğinden durur. Bu süre zarfında konservatif tedavi ile hastanın izlemi önemlidir. Düzenli NSAİİ kullanımının divertiküler hastalıkta artmış kanama riskine neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca antikoagülan tedavi, hipertansiyon, diyabet, iskemik kalp hastalığı varlığı da divertiküler hastalıkta kanama riskini arttırır.
Kolonun divertiküler hastalığının 50 yaş üstü hastalarda sıklığı giderek artmaktadır. Bu yaş grubunda eşlik eden hastalıklar da göz önüne alındığında divertiküler hastalığın komplikasyonları açısından dikkatli olmak gerekir. Uygun medikal tedavi ile hastaların pek çoğu problemsiz izlenebilmektedir. Ancak perforasyon, dirençli kanama ve tam kolonik obstrüksiyon durumlarında acil cerrahi tedavi planlanmalıdır. Tekrarlayan divertikülit ataklarında, tekrarlayan kanamalarda, fistül varlığında da cerrahi tedavi seçeneği akılda tutulmalıdır.