Varikosel
Varikosel Nedir ve Hangi Sıklıkta Görülür?
Varikosel skrotumunun (testislerin içinde bulunduğu cilt kesesi) içindeki olağan dışı genişlemiş toplardamarlardan oluşan bir tür ven kitlesidir. Bunlar bacaklarda oluşan varislere benzer, çocuk sahibi olamama yakınması ile başvuran erkeklerde en sık rastlanan rahatsızlıktır.
Varikoselin Belirtileri Nelerdir?
Genellikle ve her hastada belirgin bir yakınmaya sebep olmaz. Varikosel erkek bedeninin farklı anatomik özellikleri nedeniyle sıklıkla sol testiste ortaya çıkar (yüzde 60–80), yüzde 20–40 oranında her iki testiste birden gözlenir ve çok ender olarak da sadece sağ testiste görülebilmektedir. Ergenlik yaşlarında ortaya çıktığında bulunduğu testisin gelişimini yavaşlatarak testisin boyutunun diğerine göre hafif derecede küçük kalmasına neden olabilmektedir. Hastalar bazen varikosel olan testiste “ağrı hissi” ya da “rahatsızlık hissi” olduğunu ifade etmektedirler. İlerlemiş vakalarda şişmiş toplardamarlar kişi tarafından gözle fark edilebilmektedir. Varikosel genellikle doğurganlık sorunu yakınması ile doktora başvuran erkeklerin muayenesinde ya da testis ağrısı ortaya çıktığında ürolog tarafından yapılan fizik muayene ile ortaya çıkarılmaktadır.
İleri yaşta hızla ortaya çıkan tek taraflı sağ varikosel testisin venöz drenajının karın içindeki bir başka kitle tarafından bası sonucu engellenmesine bağlı görülebilmektedir. Gene ileri yaşta böbrek tümörünün böbreğin toplardamarına ilerlemesine bağlı olarak da özellikle sol tarafta varikosel oluşabilmektedir.
Varikosel Nasıl Teşhis Edilir?
Testislerin üzerindeki genişlemiş damar kitlesi solucan dolu bir torbaya benzer ve hastanın kendi kendini muayenesi ile farkına varılabilir ya da doktor tarafından testisler ayakta muayene edilirken ortaya çıkarılmaktadır. İlerlemiş olgularda genişlemiş venler dışarıdan gözle görülebilir duruma gelmektedir. Varikoselin tanısı, fizik muayene ile konulur ve teşhis için ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç bulunmamaktadır. Fizik muayene yatarak ve ayakta yapılmaktadır. Özellikle ayakta iken hastanın karın içi basıncını arttırması istenir ve skrotumdaki toplardamarların şişip şişmediği kontrol edilmektedir. Fizik muayenede saptanan varikosele “klinik varikosel” adı verilmektedir.
Bununla birlikte, aşağıdaki şüpheli durumlarda doktor kesin tanı koymak amacıyla renkli doppler ultrasonografi tetkiki isteyebilmektedir;
• Muayenede belirgin olmayan varikosel,
• Testisleri skrotumun yukarısına yerleşmiş olan hastalar,
• Küçük skrotum kesesine sahip hastalar,
. Fizik muayeneyi güçleştiren kremaster hiperrefleksisi, ortam ya da hasta yapısı nedeni ile uygun ve yeterli muayene yapılamaması.
Sadece renkli doppler ultrasonografi tetkiki ile saptanabilen ama fizik muayenede saptanmayan varikoselin klinik olarak çok anlamlı olmadığına inanılmaktadır. Çünkü fizik muayene tanı koymadaki birincil yöntemdir. Bu duruma “subklinik varikosel” adı verilmektedir. Çocuk ve ergenlerde testis volümlerinin ölçülmesi tedavinin gerekliliği ve izlem açısından önemlidir. Bu ölçüm ultrasonografi ya da orkidometri ile yapılabilmektedir.
Varikoseli Olan Her Erkekte İnfertilite Sorunu Var Mıdır?
Varikoseli olan her erkekte infertilite sorunu bulunmamaktadır. Fakat varikosel çocuk sahibi olamama yakınması ile üroloğa başvuran erkeklerde en sık saptanan hastalıktır. Varikoselin sperm üretimi üzerindeki olumsuz etkileri semen analizi yapılarak araştırılmaktadır. Varikoselin semen parametrelerini bozup bozmadığını anlamak için en az iki semen analizi yapılması gerekmektedir. İki semen analizi arasındaki süre 7 günden az ve 21 günden fazla olmamalıdır.
Varikosel ile birlikte infertilite sorunu olan kişilerin semen analizi sonuçlarında sorun saptanırsa, bu hastaların bir kısmında hormonal ve genetik araştırma yapılması gerekebilmektedir, ama her hastada bu araştırmanın yapılması şart değildir. Sperm sayısı 10 milyon/ml. den az olan, cinsel isteksizlik yakınması olan ve tıbbi öyküsünde hormonal hastalık şüphesi bulunan kişilerde serum testosteron ve FSH (folikül uyarıcı hormon) düzeylerine bakılmaktadır. Sperm sayısı 5–10 milyon/ml. den az olan varikoselli hastalar potansiyel olası genetik bozukluklar açısından bilgilendirilirler, bu olgulara karyotip ve Y kromozomu analizi uygulanabilmektedir. Bununla birlikte genetik bir bozukluğu taşıyan erkeklerde saptanan varikosel muhtemelen rastlantısal bir bulgudur ve varikosel tedavisinin doğurganlık sorununu çözmeyeceği bilinmesi gerekmektedir. Varikosel operasyonu sonrası semen analiz sonuçları sıklıkla düzelmektedir ve hastaların bir kısmı doğal yolla çocuk sahibi olabilmektedir.
Varikosel Hastalığının Seyri
Hastalık genellikle bulgu vermez, genellikle kısırlık nedeniyle başvuran ve tetkik edilen erkeklerin muayenesinde tespit edilmektedir. Çocukluk ve ergenlik döneminde aileler tarafından ya da fizik muayene sırasında rastlantı sonucu fark edilmektedir. Bu yaş grubunda hastalık sıklıkla belirti vermez. Tanı erişkinlerde olduğu gibi konur, ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Fizik muayene sonrasında testis volümünün ölçülmesi gerekmektedir. Bu ölçüm orkidometri ile yapılabileceği gibi ultrasonografi ile de yapılabilmektedir.
Varikosel, ilerleyici testis hasarı ile seyrederek testis gelişiminde gerilemeye ve sperm üretimini bozarak kısırlığa neden olabilmektedir. Özellikle erişkin yaşlarda sperm sayısında azalmaya, hareketliğinde ve yapısında bozulmaya, testis hacminde azalma görülebilmektedir. Daha ender olarak uzun dönemde testislerin hormon üretme kapasitesinde azalmaya neden olabilmektedir.
Varikosel Tedavi Edilmeli Midir?
• Varikoselin her zaman tedavi edilmesi şart değildir.
• Tedaviye karar verilmeden önce hastada varikosel dışında çocuk sahibi olmasını engelleyecek başka bir sorunu olup olmadığı araştırılmalı ve bayan partnerinin normal fertilite potansiyeline sahip olduğu gösterilmesi gerekmektedir.
• Çocuk sahibi olmak isteyen aileler, aşağıdaki durumlar söz konusu ise tedavi olmayı düşünmeleri gerekmektedir.
• Varikosel, skrotum muayenesinde doktor tarafından hissediliyorsa (klinik varikosel),
• Eşler arasında en az bir yıl düzenli cinsel ilişkide bulunulmasına rağmen çocuk sahibi olunamadıysa,
• Kadınlarda doğurganlık probleminin bulunmadığı ya da tedavi edilebilir bir doğurganlık sorunu varsa,
• Arka arkaya yapılmış en az iki semen analizi sonuçlarınız normal değilse,
• Evli olmayan fakat ileride çocuk sahibi olmayı düşünen ve semen analiz sonuçları bozuk olan yetişkin erkeklerin tedavi olmayı düşünmesi gerekmektedir.
Varikoselin önceden gebelik veya çocuk sahibi olup daha sonra infertilite sorunu yaşayan erkeklerdeki rolü önemlidir. Bu kişilerde yüzde 69- 81 oranında varikosel saptanması, varikoselin ilerleyici bir hastalık olduğu ve zaman içinde daha önce var olan çocuk sahibi olma kapasitesinin kaybı ile sonuçlanabileceği gerçeğini desteklemektedir. Bu kişilere tedavi önerilmektedir.
Varikoseli olan genç bir erkek birey, hiçbir yakınma (ağrı ya da doğurganlık sorunu) olmadan ve semen analiz sonuçlarınız normal olsa bile bir ya da iki yılda bir kez olmak üzere semen analizi ve fizik muayene ile bir ürolog tarafından düzenli takip edilmesi önerilmektedir. Ergenlik çağında ise testis boyutunda küçülme (yüzde 10’dan fazla volüm kaybı), testis kıvamında yumuşama, sperm parametrelerinde bozulma (eğer meni örneği verebiliyorsa) varsa, varikosel iki taraflıysa ve hastanın ağrısı fazlaysa operasyon önerilmektedir. Bu sayılan durumların bulunmadığı ve operasyonu olmak istemeyen bireyler, yılda bir kez semen analizi ve fizik muayene ile takip edilmesi önerilmektedir. Varikoselin derecesinde artış saptanan olgularda izlem aralığı 6 ayda bire indirilmektedir.
Çocukluk çağında saptanan varikoseller ise uzun dönemde testislerin zarar görme olasılığı göreceli olarak fazla olduğu için operasyon ile tedavi edilmesi gerekmektedir.
Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin semen parametreleri ve gebelik oranları üzerindeki etkisi ispatlanmadığı için tedavi edilmeden izlenmesi önerilmektedir. Ek olarak yetersiz yapılmış bir subklinik varikosel operasyonu sonrası semen parametrelerinin bozulma olasılığı da unutulmamalıdır.
Sadece kişiyi rahatsız eden ağrı varlığında varikosel operasyonu sıklıkla önerilmesine rağmen tedaviden önce ağrıya neden olabilecek diğer hastalıklar araştırılmalı, gerekirse bir süre ağrıyı azaltıcı ilaçlar ile birlikte atletlerin giydiği testisleri destekleyen iç çamaşırlar giyilerek ağrı tedavi edilmeye çalışılmalıdır. Bu kıstaslara uyulduğu takdirde, ağrı için yapılan varikosel operasyonunun başarı oranı yüksek olmaktadır.
Varikosel Nasıl Tedavi Edilir?
Hastalığın tedavisi cerrahi girişimdir. Ürolog tarafından yapılan operasyonda genişlemiş olan toplardamarlar bağlanmaktadır. Birkaç farklı cerrahi tedavi seçeneği bulunmaktadır. Günümüzdeki en modern operasyon tekniği mikro-cerrahi yöntemle yapılan operasyon olup, yapılan çalışmalar ile diğer operasyon yöntemlerinden daha etkin olduğu gösterilmiştir. Eski yöntemler ile başarısız varikosel operasyonu geçirenlere hastalığın tekrar etmesi durumunda mikro-cerrahi tekniği ile düzeltme ameliyatı yapılabilmektedir. Operasyon genel ya da bölgesel anestezi ile yapılmaktadır. Tek taraflı bir mikro-cerrahi varikoselektomi operasyonu tecrübeli cerrahlar tarafından yaklaşık bir saatte gerçekleştirilmektedir. Hastalar genellikle aynı gün evlerine gidebilmektedirler. Operasyon sonrası ağrı fazla değildir. Hasta ortalama 2-3 gün işine ara verir ve evde dinlenir. En az 1 yıl boyunca 3 ayda bir ya da çocuk sahibi olana dek doktor takibinde kontrol önerilmektedir. Çocuk sahibi olunmadığı durumlarda yardımcı üreme tekniklerinin değerlendirilmesi önerilmektedir.
Varikoselin cerrahi tedavisinin doğurganlık üzerindeki tüm etkileri tam olarak ortaya konmuş değildir. Bazı araştırmalar kısırlığı düzelttiğini gösterirken, etkisi olmadığını gösterenler de bulunmaktadır. Bununla beraber, doğurganlık sorunu olan çiftlerin çoğu tedavi olmayı tercih ederler çünkü;
• Operasyondan sonra erkeklerin çoğunluğunda semen analiz sonuçları düzelir.
• Varikosel tedavisi doğurganlık sorununu çözebilir.
• Operasyonun ciddi riskleri yok denecek kadar azdır.
• Ayrıca operasyon ile aşılama ve tüp bebek yapılması gereken hastalarda da döllenme oranlarının arttığını gösteren kanıta dayalı bilimsel çalışmalar vardır.
• Eğer sadece ağrı şikâyetiniz varsa doktorunuz size testisteki ağrınızı ve şişliği azaltıcı ilaçlar yazabilmektedir. Ayrıca atletlerin giydiği testisleri destekleyen iç çamaşırlar ağrınızı azaltmada yardımcı olmaktadır.
Varikosel Tedavisinde Olumlu Yanıt için Göstergeler Nelerdir?
• İleri derecede varikosel varlığı
• Normal ya da normale yakın testis volümleri
• Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B düzeyleri
• Toplam haraketli sperm sayısının 5 milyonun üzerinde olması
• Normal genetik testler
• Kısa infertilite süresi
• Moleküler bozukluk saptanmaması
Varikosel Operasyonu ya da Yardımcı Üreme Tekniklerinde Hasta İçin Hangisi Uygun ve Doğrudur?
Siz ve eşiniz için bu sorunun tam yanıtını vermek her zaman kolay olmamaktadır. Öncelikle doktorlar size bu konuda yardımcı olmaktadırlar, fakat karar vermede birçok faktör rol almakta olup karar verirken şunlar göz önünde bulundurulmalıdır;
Varikosel Operasyonu: Doğal yollardan çocuk sahibi olabilmektedir. Varikosel tedavisiyle üremeye yardımcı tedavi yöntemlerine gereksinim azalabilmektedir.
Yardımcı üreme teknikleri: Her bir gebelik için tekrar yapılmaktadır.
Eşin Doğurganlığı: Kadınların doğurganlık kapasiteleri 35 yaşından sonra azalmaya başlar.
Tedavi edilmemiş varikosel: Genç yaşlarda ortaya çıkan varikosel tedavi edilmezse yaşınız ilerledikçe semen kalitenisinde azalma gözlenmektedir ve ileride çocuk sahibi olma şansı gittikçe azalmaktadır.
Varikosel tedavisiyle kendiliğinden gebelik sağlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi değerlere göre düzelme ile IVF/ICSI gibi pahalı yöntemler yerine intrauterin inseminasyon gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düşük maliyetli üremeye yardımcı tedavi yöntemlerine geçiş sağlanabilmektedir. Varikosel tedavisi ile sperm sayısı, hareketi ve yapısındaki iyileşme ile üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinin başarısı artırılabilmektedir.
Erkeğin semen analizi bozuk ve eşi normalse varikosel onarımın ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Eğer kadın faktörünü tedavi etmek için tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç duyuluyorsa ilk seçim olarak bu gibi teknikler düşünülmelidir.
Mikrocerrahi Varikoselektomi
Mikrocerrahi yöntem ile çıplak gözle görülmeyen ince toplardamarlar saptanarak bağlanabilmekte, testisi besleyen spermatik ve kremasterik arterler ayırt edilerek korunmakta ve bağlanmamaktadır. Testis atrofisi ve/veya sperm üretiminde bozulma riskine yol açabilen testiküler arter yaralanması veya ligasyonu varikoselektomi komplikasyonlarından biridir. Ayrıca vücudumuzda üçüncü bir damar sistemi olarak çalışan ve içinde bir tür sıvı dolaşımı olan lenfatik dolaşım sistemi bulunmaktadır. Lenfatik damarlar o kadar incedir ki çıplak gözle görülememektedir. Bu damarların korunması operasyon sonrası ortaya çıkabilecek hidrosel komplikasyonunun önlenmesi açısından önemlidir. Mikrocerrahi uygulanmayan açık cerrahide yüzde 10’a varan oranlarda hidrosel görülürken mikrocerrahi varikoselektomide bu komplikasyonun ortaya çıkma olasılığı yüzde 1’e düşmektedir.
Çıplak gözle varikoselektomi uygulanan yöntemlerde hastalığın tekrar etmesi olasılığı yüzde 15 civarında iken mikrocerrahi yöntem serilerinde bu oran yüzde 1 civarındadır. Yapılan bilimsel çalışmalar ile varikoselektomi operasyonu ile hastanın ağrı yakınmasının geçtiği, meni analizi sonuçlarının düzeldiği ve çiftlerin çocuk sahibi olabildikleri göstermektedir. Hastaların yüzde 80’inde semen parametreleri düzelmektedir. Operasyon sonrası en sık düzelen parametre ise, sperm hareketliliğidir, bunu sperm sayısında artma izlemektedir.
Operasyondan özellikle operasyon öncesi yüksek dereceli varikoseli olan hastalarda düşük dereceli varikoseli olan hastalardan daha fazla yarar görülmektedir. Serum testosteron düzeyi düşük olan hastalarda mikro cerrahi varikoselektomi sonrası testosteron düzeylerinin düzeldiği gözlenlenmektedir. Ayrıca operasyon uygulanan grupla uygulanmayan grubun izlenmesi sonucunda operasyon uygulanan grupta gebelik oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmektedir. Yapılan bir çalışmada mikro cerrahi yöntemle yapılan operasyon sonrası ilk bir yılda gebe kalma oranı yüzde 43, ikinci yılda yüzde 69 olarak belirtilmektedir. 1500 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada sadece bir hastada hastalık tekrar etmiş, hidrosel ve testislerde küçülme gibi bir komplikasyon gözlemlenmemiştir.
Mikrocerrahi teknikle arter ve lenfatik damarlar korunarak dokuya daha az zarar verilmektedir ve operasyon sonrası iyileşme de daha çabuk olmaktadır. Operasyon günübirlik cerrahi olarak yapılmaktadır.